Att läka en människa, inte bara ett sår

Det dyker ofta upp nya produkter inom sårbehandling som det kan vara intressant att få testa. I detta case beskrivs erfarenheter med ChloraSolv, en debrideringsgel som artikelförfattarna gjorde sig bekanta med under några vinterveckor innan covid-19 pandemin slog till för fullt i Sverige.

Sårjournalen #1, 2022

Hilde Ingebretsen
Kvalitetsutvecklare Vo internmedicin och infektion, Danderyds sjukhus, hilde.ingebretsen@regionstockholm.se

Tina Johnsson
sjuksköterska Infektionsmottagningen, Danderyds sjukhus.

Ami Sjöblom
sjuksköterska Diagnostisk Centrum, Danderyds sjukhus.

Artikeln publicerad med tillstånd från Sårjournalen.

Debrideringsmetoder

Essentiellt för sårläkning i svårläkta sår är avlägsning/debridering av nekrotisk vävnad från sårbotten, i syfte att reducera risk för sårinfektion, sepsis, och osteomyelit. Det finns flera metoder att använda; kirurgiska, mekaniska, autolytiska, samt biologiska metoder.1,2,3,4,5 Forskning relaterat till de olika metoderna är begränsad. Det är oklart vilka fördelar de olika metoderna har, sedan det inte finns jämförande studier Ref.2,7,8,9,10

Mekanisk debridering

En ofta använd metod är att avlägsna nekrotisk vävnad mekaniskt, vid hjälp av monofilamentkudde, skrapsked eller sax, pincett och skalpell. Metoden ger god kontroll över den mängd död vävnad som skrapas bort,6,11 men ofta krävs det fler omgångar med debridering sedan den nekrotiska vävnaden ofta rebildas eller sitter hårt fast i sårbotten. Av och till vill man kanske också lokalbedöva såret innan debridering, och den ska som oftast verka i 10–45 minuter allt efter vilken salva/kräm man väljer – och detta påverkar ju den tid man har till rådighet för själva sårbehandlingen.

Läkningsresan

I början av 2020 kom en patient i 60­årsåldern till mottagningen. Vederbörande hade venöst bensår på det ena benet. Patientberättelsen beskrev recidiverande svårläkta bensår de sista 10–15 åren. Läkningshämmande faktorer som obesitas och lätt hjärtsvikt identifierades, och med i bilden upptäcktes också psykisk ohälsa och svårigheter att utföra egenomsorgsåtgärder som personlig hygien. Såret mätte cirka 10 cm x 10 cm i omkrets, ytligt, nästan hela sårbotten täckt av fibrin med en grönaktig färg och stark doft av pseudomonas, något maccererade sårkanter, ödem i fot och vad. Lokaliserat framtill på benet. Såret innan påbörjad behandling (bild nummer 1). Sårbehandlingen började med en grundlig rengöring med en fuktad monofilamentkudde och kurettage. Därefter applicerades ChloraSolv i såret och gelen fixerades med en sårfilm i 1 minut. Därefter kurett, utan större framgång. Såret efter första behandlingen (bild nummer 2). Sår som stått öppna länge har som regel på grund av sårvätska/interstitiell vätska ett högt pH i sårbotten, något som kan påverka båda bakterier och deras virulens. Lokalt i såret valde vi därför att använda medicinsk honung, som har ett lågt pH på 3,5. Sedan kompressionsbehandling med multikomponent fyra lagers bandagering. Vi valde att täcka såret med hydrofiber och superabsorbent. Sårkanterna skyddades med barriärfilm. Behandlingsfrekvens genom hela sårläkningsresan var 2 gånger i veckan. Vid behandling nummer 3 upplevdes det att fibrinet släppte taget i sårbotten och kuretterades smidigt bort. Såret innan behandling nummer 3 (bild nr 3), Såret efter behandling (bild nummer 4). Efter behandling nr 4 med ChloraSolv var såret rent; ingen lukt, inga tecken till fibrin, synlig granulationsvävnad, men fortfarande maccererade sårkanter och ödem. Rent sår efter 4 behandlingar (bild nummer 5). Debridering med ChloraSolv avslutas, men lokalbehandling och kompressionsbehandlingen fortsätter som tidigare. Vid behandlingsbesök nr 8 dag 30 efter första besöket var såret läkt. Komplett läkning (bild nummer 6).
Bild nr: 1
Bild nr: 2
Bild nr: 3
Bild nr: 4
Bild nr: 5
Bild nr: 6

Reflektioner

Debrideringsgelen upplevdes som lätt att använda, dock bör den fixeras med film om såret inte befinner sig i horisontellt läge under sårbehandlingen (risk för att den kan rinna ur såret). Patienten upplevde inget obehag eller smärta i samband med appliceringen av gel i såret, och klordoften var inte speciellt besvärande för vare sig patient eller sårbehandlare. Hade sårläkningen gått lika snabbt utan användning av debrideringsgelen? Vad vi tror, är att alla våra åtgärder – val av metoder och sårbehandlingsprodukt – haft en positiv effekt på sårläkningen, och att debrideringsgelen har sin självklara plats i sårbehandlingsförrådet. Extra glädjande var den transformation patienten genom gick under dessa veckor. Plötsligt observerades effektiva egenomsorgsåtgärder från patientens sida, och en ny människa visade sig där i behandlingsstolen; nyklippt hår, nya rena kläder, glimt i ögat och goda samtal. Patienten berättade att hen hade ändrat sina kostvanor och börjat med lättare gymnastiska övningar. Det blev nästan svårt för både oss och patienten att avsluta behandlingsförloppet som hade börjat då vi är vana vid något längre förlopp.

Referenser

  1. Picot E. Diabetic Foot Ulcers: Debridement. JBI Evidence Summary: The Joanna Briggs Institute (JBI); 2019.
  2. Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M. Local Treatment of Chronic Wounds: in Patients With Peripheral Vascular Disease, Chronic Venous Insufficiency, and Diabetes. Deutsches Arzteblatt international. 2013;110(3):25-31.
  3. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of debridements and time to heal: a retrospective cohort study of 312 744 wounds. JAMA dermatology. 2013;149(9):1050-1058.
  4. Atkin L, Rippon M. Autolysis: mechanisms of action in the removal of devitalised tissue. Br J Nurs. 2016;25(20 Suppl):S40-s47.
  5. Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International; 2013:https://www.woundsinternational.com/resour-ces/details/best-practice-guidelines-wound-management-diabetic- foot-ulcers. Accessed August 24, 2021
  6. Gottrup F, Bermark S. Almene sårbehandlingsprincipper. In: Gottrup F, Karlsmark T, Kirketerp-Møller K, eds. Sår – baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard; 2021.
  7. Neumann HA, Cornu-Thenard A, Junger M, et al. Evidence-based (S3) guide lines for diagnostics and treatment of venous leg ulcers. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV.
    2016:[Epub ahead of print].
  8. Chapman S. Foot care for people with diabetes: prevention of complica-tions and treatment. British journal of community nursing. 2017;22(5):226-229.
  9. Elraiyah T, Domecq JP, Prutsky G, et al. A systematic review and meta- analysis of debridement methods for chronic diabetic foot ulcers. Journal of vascular surgery. 2016;63(2 Suppl):37S-45S.e31-32.
  10. Game FL, Jeffcoate WJ. Dressing and Diabetic Foot Ulcers: A Current Review of the Evidence. Plastic and reconstructive surgery. 2016;138(3 Suppl):158s-164s.
  11. Melby BØ. Generel sårbehandling. In: Bermark S, Melby BØ, eds. Sår og sårbehandling: en grundbog i sygeplejen. København: FADL’s Forlag; 2017.